天安财产保险股份有限公司克拉玛依中心支公司与孙小荣人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司克拉玛依中心支公司。 负责人：蔺星，该公司总经理。 委托代理人：许振国，该公司理赔部经理。 被上诉人（原审原告）：孙小荣。 委托代理人：钱诗情，新疆西部朝阳律师事务所律师。

上诉人天安财产保险股份有限公司克拉玛依中心支公司（以下简称天安财保公司克拉玛依支公司）与被上诉人孙小荣人身保险合同纠纷一案，不服克拉玛依市独山子区人民法院（2015）独民二初字第100号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人天安财保公司克拉玛依支公司的委托代理人许振国、被上诉人孙小荣的委托代理人钱诗情到庭参加了诉讼。本案现已审理终结

原审法院审理查明，2012年5月23日，新疆兵九建设有限责任公司一分公司在被告天安财保公司克拉玛依支公司下属的独山子营销服务部为包括原告孙小荣在内的16人购买了建筑工程团体人身保险，险种分别为建筑工程团体人身意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险，保险责任分别为身故、残疾和意外医疗。其中建筑工程团体人身意外伤害保险的保险金额为每人400000元，团体意外伤害医疗保险的保险金额为每人20000元。保险期间均为2012年5月25日零时起至2013年5月24日二十四时止。 关于与本案争议有关的保险责任，新疆兵九建设有限责任公司一分公司与被告天安财保公司克拉玛依支公司下属的独山子营销服务部在保险条款第五条（保险责任）中约定：“在本合同保险责任有效期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本合同约定的生活区域（含被保险人从生活区域至施工现场途中）内所遭受的伤害，保险人依投保人选择的保险责任，按照下列约定给付保险金：一、意外身故保险责任……二、残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》）［见附表1］所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……三、急性病身故保险责任……”。《给付表一》记载的人身保险残疾程度与保险金给付比例为：残疾程度为第一级的，保险金给付比例为100%；残疾程度为第二级的，保险金给付比例为75%；残疾程度为第三级的，保险金给付比例为50%；残疾程度为第四级的，保险金给付比例为30%；残疾程度为第五级的，保险金给付比例为20%；残疾程度为第六级的，保险金给付比例为15%；残疾程度为第七级的，保险金给付比例为10%。在建筑工程团体人身保险保险单（正本）所附保险条款中，上述内容均系以一般字体描述。在建筑工程团体人身保险投保单所附保险条款中，上述“保险责任”的内容系以加粗加黑字体描述，《给付表一》的内容系以一般字体描述。新疆兵九建设有限责任公司一分公司在建筑工程团体人身保险投保单所附保险条款投保人声明栏予以签字、盖章。2013年5月16日，原告孙小荣在新疆兵九建设有限责任公司一分公司施工的工地上工作时受伤，于当日入住独山子石化医院住院治疗。2013年6月8日，原告孙小荣出院，实际住院23天。经该医院诊断，原告孙小荣的伤情为：1、开放性髌骨骨折。2、桡骨骨折。3、皮肤裂伤。4、肋骨（3-6）骨折。5、残冠。对于此次事故给原告造成的损失，被告天安财保公司克拉玛依支公司仅赔偿了医疗费。2013年8月19日，原告孙小荣自行委托新疆兵团农七师医院司法鉴定所对其受伤程度进行了鉴定。该鉴定所于2013年8月20日作出新兵农七医司鉴所（2013）临鉴字第113号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书记载的分析内容为：1、被鉴定人因外伤致左侧髌骨开放性骨折、左侧桡骨基底部粉碎性骨折、皮肤裂伤、肋骨骨折。结合体格检查，查阅病历记录、阅读Ｘ片检查：该损伤与外伤存在直接因果关系。2、被鉴定人因外伤致3-4-5-6（4）根肋骨骨折。其目前损伤程度依据（ＧＢ18667-2002）文：4.10.5.胸部损伤致：ｂ）.4肋以上骨折或2肋缺失，应评定为Ｘ级（十级）伤残。3、被鉴定人因外伤致左侧桡骨基底部粉碎性骨折。左腕关节功能丧失80%。左上肢功能丧失14%。其目前损伤程度依据中华人民共和国标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》：（ＧＢ18667-2002）文：4.10.10.肢体损伤致：ｉ］.该损伤应评定为Ｘ级（十级）伤残。4、被鉴定人因外伤致左侧髌骨粉碎性骨折。左膝关节丧失功能44%，左下肢丧失功能12.4%。其目前损伤程度依据中华人民共和国标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》：（ＧＢ18667-2002）文：4.10.10.肢体损伤致：ｉ］.该损伤应评定为Ｘ级（十级）伤残。司法鉴定意见书记载鉴定意见为：被鉴定人孙小荣因外伤致（4）根肋骨骨折。该损伤评定为Ｘ级（十级）。被鉴定人孙小荣因外伤致左上肢丧失功能14%。该损伤评定为Ｘ级（十级）。被鉴定人孙小荣因外伤致左下肢丧失功能12.4%。该损伤评定为Ｘ级（十级）。原告孙小荣认为因此次事故产生的残疾赔偿金及住院伙食补助费等损失也应当赔偿，遂于2015年7月3日将被告天安财保公司克拉玛依支公司诉至原审法院。 原审法院认为，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，上述保险条款第五条第一款第二项及《给付表一》均属于免除保险人责任的格式条款。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，对于上述保险条款第五条第一款第二项内容，被告天安财保公司克拉玛依支公司在投保单中以加粗加黑字体进行了描述，但在保险单中，对该项内容仅以一般字体进行了描述。对于具体给付保险金比例的《给付表一》的内容，被告天安财保公司克拉玛依支公司在保险单和投保单中均以一般字体描述，不足以引起投保人的注意，且无证据证实被告对《给付表一》的内容、概念和法律后果以书面或者口头的形式向投保人新疆兵九建设有限责任公司一分公司作出明确说明。因此，不能认定被告在新疆兵九建设有限责任公司一分公司投保时对免除被告责任的条款履行了提示义务或者明确说明义务。因此，上述保险条款对被保险人即本案原告孙小荣不产生效力。当事人在保险条款中明确约定给付残疾赔偿金属于保险责任的范围，故被告天安财保公司克拉玛依支公司应当在400000元保险金额度范围内向原告孙小荣给付保险金。当事人在保险条款中没有约定对住院伙食补助费的赔偿。因此，原告孙小荣主张住院伙食补助费没有依据，不予支持。作为提供保险条款的一方，被告天安财保公司克拉玛依支公司应当根据诚实信用的原则，在相应保险条款中对伤残程度的评定依据予以明确提示或约定，以方便投保人或者被保险人或者受益人在保险事故发生后顺利进行索赔。本案中，当事人在保险条款中并未对伤残程度的评定依据作出明确约定。因此，原告孙小荣委托司法鉴定机构对其受伤程度依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定并无不妥，也不违反法律规定。故对被告关于鉴定意见依据不足的辩解理由，原审法院不予采信。原告孙小荣委托新疆兵团农七师医院司法鉴定所作出的新兵农七医司鉴所（2013）临鉴字第113号司法鉴定意见书不存在鉴定依据不足的问题。对该鉴定意见的证明力，予以确认。

综上，原告孙小荣要求被告天安财保公司克拉玛依支公司给付残疾赔偿金的诉讼请求于法有据，予以支持。原告孙小荣的其他诉讼请求无事实及法律依据，不予支持。遂依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条第一款第四项、第一百一十四条第二款和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、被告天安财保公司克拉玛依支公司向原告孙小荣给付保险金64999.20元；二、驳回原告孙小荣的其他诉讼请求。案件受理费747元（减半收取），由原告孙小荣负担30元（已交纳），由被告天安财产保险股份有限公司克拉玛依中心支公司负担717元。

一审宣判后，上诉人天安财保公司克拉玛依支公司对原审判决不服，向本院上诉称：一、一审法院对事实认定错误。《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定的适用范围是因道路交通事故受伤人员，而被上诉人孙小荣是在建筑工地上工作时受伤，不能适用该标准。二、一审法院适用法律错误。本案审理的是人身保险合同纠纷，但是被上诉人孙小荣请求支付赔偿的依据是《中华人民共和国侵权责任法》，而不是根据保险合同的约定，故一审法院判决上诉人天安财保公司克拉玛依支公司按《中华人民共和国侵权责任法》的相关赔偿项目及计算标准赔付伤残赔偿金，于法无据。三、上诉人天安财保公司克拉玛依支公司在一审中提交的保险单上有被保险人的签字盖章，但一审判决却认定涉案免责条款在保险单中仅以一般字体进行描述，对被保险人不产生效力，与《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定相矛盾。综上，原审法院对事实认定不清，适用法律有误，请求二审法院依法撤销独山子区人民法院（2015）独民二初字第100号民事判决书第一项，并由被上诉人孙小荣承担本案的诉讼费用。

被上诉人孙小荣答辩称，一、一审法院认定事实清楚。双方当事人对被上诉人孙小荣发生保险事故的事实均是认可的。我国关于残疾鉴定标准有两个：一是伤残等级评定标准，不管是由于什么原因造成的人身伤害，都是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》。二是劳动能力鉴定。因此，《鉴定意见书》鉴定依据并无不当。二、原审法院适用法律正确。保险合同是解决保险是否理赔的问题，赔偿项目应当是根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定。三、免责条款的效力问题。根据法律规定，免责条款应当以明示，足以引起对方注意。上诉人对涉案保险合同中8、9、10级伤残的赔付未提示及明确说明，因此，上诉人应向被上诉人孙小荣支付保险金。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

本案经本院二审审理，所查明的事实、认定的证据与一审判决查明的事实一致，对一审判决认定的事实予以确认

本院认为，新疆兵九建设有限责任公司一分公司作为用人单位与上诉人天安财保公司克拉玛依支公司签订保险合同，为包括被上诉人孙小荣在内的16名员工即被保险人购买团体人身意外伤害综合保险，此系签订双方的真实意思表示，内容未违反法律、法规的强制性规定，该保险合同合法有效。本案的争议焦点为：一、涉案保险合同中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”是否发生法律效力；二、上诉人天安财保公司克拉玛依支公司是否应向被上诉人孙小荣赔付保险金64999.20元。 一、关于涉案保险合同中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”是否发生法律效力的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，在订立保险合同时，保险人应对其提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款的内容，以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。上诉人天安财保公司克拉玛依支公司提出依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被上诉人孙小荣的伤情达不到应予赔偿的伤残程度，该给付比例表属减轻保险人责任的格式条款，上诉人天安财保公司克拉玛依支公司应履行提示及明确说明的义务。但在保险合同中，上诉人对该给付比例表并未采用足以引起投保人注意程度的特殊字体予以提示，更未对该部分的概念、内容及法律后果予以明确说明，故该给付比例表对被上诉人孙小荣不产生法律效力。虽然在“投保人声明事项”一栏中载明投保人就保险条款特别是免责条款的概念、内容及其法律后果均了解，但保险合同系格式合同，保险人的提示及明确说明义务是积极的作为义务，涉案保险合同无保险人明确说明的具体内容（如免责条款的概念、内容、法律后果等），因此，对上诉人天安财保公司克拉玛依支公司关于其已履行明确说明义务的主张，本院不予采信。 二、关于上诉人天安财保公司克拉玛依支公司是否应向被上诉人孙小荣赔付保险金64999.20元的问题。新疆兵九建设有限责任公司一分公司作为投保人，在上诉人天安财保公司克拉玛依支公司为包括被上诉人孙小荣在内的16名员工，投保了“建筑工程团体人身意外伤害保险”及“团体意外伤害医疗保险”险种，被上诉人孙小荣作为被保险人在保险期限内意外受伤，产生医疗费及其他经济损失，上诉人天安财保公司克拉玛依支公司理应按照约定在“意外身故、残疾”、“意外医疗”保险责任的赔偿范围内予以赔偿。被上诉人孙小荣在施工过程中身体受伤的事实存在，势必产生一定的经济损失，其依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的计算方式所得伤残赔偿金为64999.20元，符合法律规定，且未超过合同约定的“意外事故、残疾”保险金额的范围。因此，上诉人天安财保公司克拉玛依支公司应当按照约定向被上诉人孙小荣支付保险金64999.20元。 上诉人天安财保公司克拉玛依支公司对新兵农七医司鉴所（2013）临鉴字第113号《鉴定意见书》的真实性无异议，但其认为被上诉人孙小荣非因道路交通事故受伤，不能依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（ＧＢ18667-2002）评定伤残等级。经审查，涉案保险合同未对伤残程度的评定依据作出约定，上诉人天安财保公司克拉玛依支公司亦无证据证实存在其他的伤残评定标准，故本院对上诉人天安财保公司克拉玛依支公司关于鉴定意见依据不足的主张不予采信。 综上，上诉人天安财保公司克拉玛依支公司的上诉请求及理由，无事实及法律依据，本院不予支持。据此，原审判决认定事实清楚，适用法律正确及处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下

驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费元1425元，由上诉人天安财产保险股份有限公司克拉玛依中心支公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决

审判长王耀军 审判员黄安国 代理审判员吕平

二〇一五年十月二十九日

书记员吴婷