百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司与王爱民人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区。 负责人赵卫军，该公司总经理。 委托代理人张亚飞，内蒙古河洋律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）王爱民。 法定代理人王飞。 委托代理人刘志文，内蒙古若辉律师事务所律师。

上诉人百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称百年人寿内蒙分公司）因与被上诉人王爱民人身保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院（2015）呼铁商初字第21号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月19日立案受理后，依法组成合议庭，并于2015年12月8日公开开庭审理了本案。上诉人委托代理人张亚飞，被上诉人法定代理人王飞、委托代理人刘志文到庭参加了诉讼。本案现已审理终结

一审法院经审理查明：原告王爱民系某校学生。2013年9月1日，被告百年人寿内蒙分公司承保了被保险人为原告王爱民的百年学生儿童定期寿险，保险金额30000元，并附加保险金额分别为20000元、60000元、4000元的学生儿童残疾和烧烫伤意外伤害保险、学生儿童住院费用医疗保险、学生儿童意外费用补偿医疗保险，保险期间自2013年9月1日至2014年8月31日止。保险单特别约定，住院费用医疗保险无免赔额按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：3000元以下的部分按50%给付；3000元以上至6000元的部分按60%给付；6000元以上至10000元的部分按70%给付；10000元以上至30000元的部分按80%给付；30000元以上的部分按90%给付；若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，对剩余未获补偿的合理费用无免赔额按80%比例给付；补偿医疗保险无免赔额按90%比例给付保险金。该保险由该校统一办理后将保险单发放给学生，未附保险条款。2014年4月2日下午四点三十分左右，原告王爱民在本校操场上体育课时，同班同学在足球架上玩耍过程中，足球架突然倒塌，造成站在旁边观看的原告被砸伤。原告当即被送至内蒙古自治区人民医院治疗，后转院到内蒙古医科大学第二附属医院。诊断为左胫腓骨骨折闭式复位髓内针固定术后、左足内侧楔骨和第二跖骨骨折，住院治疗28天，支付住院医疗费64250.2元、门诊医疗费428.16元。后原告王爱民又在内蒙古医科大学第二附属医院于6月18日进行了钢针取出术，支付门诊治疗费800元；于8月7日交纳了门诊康复训练费630元。原告王爱民之父王飞于2014年5月21日委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所，对原告的伤残等级进行了鉴定，被认定为八级伤残。

另查明，原告王爱民就读的学校于2013年9月1日向中国人保呼分公司投保了校（园）方责任险，保险期间自2013年9月1日起至2014年8月31日止。事故发生后，原告于2014年8月18日将学校和中国人保呼分公司诉至呼和浩特市赛罕区人民法院，后该案被上诉于呼和浩特市中级人民法院。经两审终审认定：作为教育机构的该校对未成年学生依法负有教育、管理、保护义务，其未尽职责范围内的相关义务致使未成年学生遭受人身损害，应当承担赔偿责任。该校投保的校（园）方责任险是责任保险，保险人中国人保呼分公司对于被保险人该校给第三者王爱民造成的损害，可以依据法律的规定，直接向该第三者赔偿保险金。据此，人民法院终审判令中国人保呼分公司在校（园）方责任险赔偿限额内首先对本案被告王爱民因伤造成的损失予以赔偿，超出部分由该校予以赔偿。后原告以《中华人民共和国保险法》（简称《保险法》）第四十六条为依据，向被告提出理赔要求，但未获赔偿。为此，原告王爱民将被告百年人寿内蒙分公司诉至本院。

该院认为，原告王爱民投保百年学生儿童定期寿险及附加险并缴纳保费，被告百年人寿内蒙分公司承保并签发保单，是双方当事人的真实意思表示，保险合同合法有效。该保险的目的就是当被保险人身体遭受意外伤害或因病需要救治时能够获得相应的保险赔偿。在保险期间，原告王爱民遭受意外伤害，属于保险事故，保险人百年人寿内蒙分公司应当依照保险合同的约定在保险责任限额内承担赔偿责任。针对被告提出的，原告医疗费已通过诉讼途径由中国人保呼分公司支付，其不能获得叠加赔偿的答辩意见，该院认为，根据呼和浩特市赛罕区人民法院和呼和浩特市中级人民法院的生效判决，原告王爱民就读的学校因未尽教育机构职责范围内的相关义务而对其承担了损害赔偿责任，该责任的赔偿义务因其向中国人保呼分公司投保的校（园）方责任险而由保险人在责任限额内代为支付。据此，原告王爱民与中国人保呼分公司之间并无保险关系，其在生效判决中获得支持的是侵权损害赔偿请求权而非保险金支付请求权。同时，根据《保险法》第四十六条之规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人有权向第三者请求赔偿。据此，法律并不禁止被保险人获得来自于第三者的损害赔偿和保险人的保险赔偿的双重补偿。因此，被告百年人寿内蒙分公司认为，原告医疗费已通过诉讼途径由中国人保呼分公司支付，其不能获得叠加赔偿的答辩意见，该院不予支持。针对原告提出的被告对特别约定未尽到告知义务的诉讼观点，该院认为，原告已获得被告交付的保险单，且在保险单中被告对特别约定进行了区别于保单内容其他部分的显示，其已履行了告知提示义务，故原告王爱民认为被告百年人寿内蒙分公司未对特别约定尽到告知义务的诉讼观点，该院不予采纳。基于此，针对附加学生儿童残疾和烧烫伤意外伤害保险的赔偿数额，该院认为，原告经司法鉴定构成八级伤残，其所遭受的意外伤害在保险条款中的《意外残疾保险金给付比例表》中没有明确写明，但该比例表是对伤残程度的表述，并未含盖所有伤残情况，故应根据鉴定情况推定伤残程度按表中最低第七级给付比例10%予以赔付。据此，原告王爱民请求被告百年人寿内蒙分公司支付残疾赔偿金2000元的诉讼请求，该院予以支持；超出部分的残疾赔偿金请求，该院不予支持。同时，被告百年人寿内蒙分公司提出的，原告伤残情况未达到保险条款应予赔付的伤残等级七级，其不应赔偿残疾保险金的答辩意见，该院不予采纳。针对附加学生儿童住院费用医疗保险的赔偿数额，该院认为，依约无免赔额按照级距分段计算，应赔付额为49100元。据此，原告王爱民请求被告百年人寿内蒙分公司支付住院费用医疗保险金49100元的诉讼请求，该院予以支持；超出部分的住院费用医疗保险金请求，该院不予支持。针对学生儿童意外费用补偿医疗保险，该院认为，依约无免赔额按90%比例计算，应赔付额为3600元。据此，原告王爱民请求被告百年人寿内蒙分公司支付补偿医疗保险金3600元的诉讼请求，该院予以支持；超出部分的补偿医疗保险金请求，该院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、判令被告百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于判决生效之日起十日内支付原告王爱民残疾保险金2000元、住院费用医疗保险金49100元、补偿医疗保险金3600元，合计54700元；二、驳回原告王爱民其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费950元，由原告王爱民承担366元，由被告百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司承担584元（于判决生效之日起七日内支付原告）。

百年人寿内蒙分公司不服原审判决提出上诉，请求撤销一审民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求。理由是：被上诉人王爱民已经获得保险医疗赔偿，且被上诉人伤残未达到七级，故上诉人不应赔偿。

被上诉人王爱民在庭审中答辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。 二审经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院应予确认

本院认为，上诉人百年人寿内蒙分公司承保的被保险人为王爱民的百年学生儿童定期寿险以及附加险属于人身保险，是双方当事人真实意思表示，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第四十六条之规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者主张侵权赔偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。据此，被上诉人王爱民虽然已经通过侵权人获得医疗赔偿，但其依法仍享有保险金请求权。故上诉人百年人寿内蒙分公司以侵权责任人已经向被上诉人王爱民给予赔偿为由拒绝保险理赔的上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于上诉人所称的原审判决支付残疾赔偿金错误的问题，本院认为，上诉人百年人寿内蒙分公司在《百年附加学生儿童残疾和烧烫伤意外伤害保险条款》中免除了其对意外残疾八级至十级的伤残赔付，且上诉人并未提供充分证据证明其尽到《保险法》相关条款规定的提示和说明义务。因此，残疾保险金给付比例中免除上诉人百年人寿内蒙分公司八级至十级的残疾赔偿义务的约定对被上诉人不发生法律效力。一审法院按照残疾赔偿比例中最低赔付标准10%的比例予以赔付符合公平原则。故上诉人以被上诉人未达到《意外残疾保险金给付比例表》中赔付标准，不应赔偿的主张，本院不予支持。 综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人百年人寿内蒙分公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下

驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1900元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司承担。 本判决为终审判决。 （此页无正文）

审判长张亚军 代理审判员凌海涛 代理审判员薛东梅

二〇一五年十二月十一日

书记员赵丽丽

本判决适用的法律条款： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定